Padecimientos de los tendones del hombro

Padecimientos de los tendones del hombro

Anatomía normal

El hombro es la segunda articulación más grande y la articulación con mayor movilidad del cuerpo humano y por lo tanto puede ser fácilmente entendida si se divide en 3 capas. La primera capa es la más profunda y esta está formada por huesos que forman la base. Estos 3 huesos consisten en el hueso del brazo (Humero), la paleta del hombro (Escapula) y el hueso del cuello (Clavícula). El hueso del brazo tiene en su porción superior una cabeza redonda llamada la cabeza humeral y una parte en forma de plato en el hueso de la escapula la cual se llama glenoides, la cual se complementa con la cabeza humeral para juntas formar la articulación del hombro. Una capa de cartílago (Área azul) cubre la superficie articular de la cabeza humeral y la glenoides para proveer de acojinamiento y soporte a las superficies articulares lo que permite que se pueda tener de completo movimiento libre de dolor. Estos 3 huesos se unen para formar 3 articulaciones, las cuales se mantienen unidas por la segunda capa que evita que los huesos se separen durante el movimiento del hombro, y permite que estos huesos funcionen como una unidad.




La segunda capa se compone de tejido fibroso formado por fibras de colágeno que mantienen unidos estos huesos en ambos lados de la articulación y forman la capsula articular. Junto con la capsula articular, se encuentran unas capas parecidas a cuerdas densas de colágeno que se unen para formar ligamentos en lugares estratégicos para mantener la estabilidad de la articulación resistiendo las fuerzas creadas al realizar nuestra actividad diaria.


El borde de la glenoides está rodeado por una capa elástica de fibrocartílago llamada labrum. El labrum es un punto de anclaje de los ligamentos de la capsula del hombro y la porción larga del bíceps que se inserta a él, creando un mecanismo de sellado por succión cuando la cabeza humeral está en contacto con la glenoides. Este mecanismo se succión forma uno de más de los mecanismos para tener un efecto de estabilidad de la articulación. Los 3 huesos del hombro forman 3 articulaciones llamadas: Articulación Glenohumeral (GH), Articulación Acromioclavicular (AC) y articulación Esternoclavicular (SC).


La tercera capa en el hombro es la capa muscular. Junto con esta capa, hay múltiples espacios en los que se encuentran las arterias que llevan el aporte vital y los nervios que conducen las órdenes que envían el cerebro y la medula espinal para que los músculos tengan movimiento. El grupo muscular más importante en el hombro se le llama el mango rotador. Este está compuesto por 4 músculos que se originan en las partes planas de la escapula y se insertan en un área de la cabeza del humero llamada huella de la tuberosidad mayor (Footprint) en un tendón conjunto. Los 4 tendones formados por los cuatro músculos del manguito rotador se entrecruzan entre ellos para formar un mecanismo de protección para prevenir el que se extienda rápidamente el desgarro de los tendones una vez que haya ocurrido. Este entrecruzamiento entre ellos también permite que los 4 músculos trabajes juntos como una unidad. El musculo del deltoides, bíceps y otros músculos alrededor del hombro que hacen que la escapula se encuentre balanceada, se llaman estabilizadores de la escapula completan el grupo de músculos del hombro de esta tercera capa y juntos crean fuerzas de balance dinámicas que permiten una función normal. La principal función de los músculos del manguito rotador es proporcionar estabilidad dinámica a la articulación del hombro, el movimiento de la articulación del hombro y la fuerza al brazo.


Patología

El dolor de hombro es el padecimiento más frecuente que se presenta en el hombro en la práctica médica. Las causas de dolor de hombro se dividen en intrínsecas (causadas por una estructura en el hombro) y extrínsecas (causadas por patología fuera del hombro, en la que el dolor se refiere al hombro de otro epicentro). Las causas intrínsecas de dolor de hombro se pueden dividir en dolor mecánico, en cual el dolor se presenta con el movimiento activo y dolor no mecánico, en el cual el dolor se presenta en reposo, sin el uso del hombro. Las causas de dolor no mecánico son comúnmente síndromes de compresión nerviosa, condiciones inflamatorias o tumores en el hombro. Las causas mecánicas de dolor de hombro son las más frecuentes e incluyen contusiones, fracturas, artritis y lesión de tendones. El trastorno de los tendones que causa dolor en el hombro incluye bursitis, tendinitis y rupturas del manguito rotador. Todas estas condiciones se presentan con un hallazgo físico llamado pinzamiento. El pinzamiento es dolor que se presenta en el hombro cuando este se eleva entre 90°-120° sobre la cabeza. Este no es un diagnóstico, si no un simple hallazgo físico que tiene muchas causas y a causa de esto, se le llama Síndrome de Pinzamiento. Otros hallazgos que se asocian a rupturas tendinosas en el hombro incluyen limitación de movimiento debido a dolor y debilidad muscular de intensidad variable.



Bursitis, es l inflamación del tejido que esta sobre el tendón llamado bursa. La bursa del hombro, al igual a otras bursas que se presentan en otras articulaciones, es una capa celular que forma un saco que produce una cantidad limitada de fluido sinovial que actúa reduciendo la fricción durante el movimiento y permite un movimiento suave de los tendones al deslizarse. La bolsa del hombro es grande y se encuentra debajo del techo de la escapula llamado acromion (espacio subacromial), en seguida del espacio alrededor el musculo deltoides (espacio subdeltoideo) y el espacio debajo de la apófisis coracoides del hombro (espacio subcoracoideo). Cuando la bursa se inflama debido a una lesión o debido a actividades repetitivas por arriba de la cabeza, el líquido se empieza a secretar en exceso, llenado el saco, engrosándolo y resultando en dolor de tipo pinzamiento. Cuando el tendón del manguito rotador se inflama se le llama tendinitis de hombro y en este padecimiento, el dolor de pinzamiento también se presenta en el examen físico.






Si se presenta una ruptura del manguito rotador, el dolor de pinzamiento se acompaña frecuentemente de datos de debilidad variable en la exploración física. Las rupturas del manguito rotador tienen 2 causas en teoría: Intrínsecas y extrínsecas. Las causas intrínsecas son 2: 1- El dobles que hace el mango rotador en su inserción en la tuberosidad del humero llamada Footprint tiene un ángulo agudo que crea presiones variables sobre las diferentes capas del tendón (articular y bursal) 2- Disminución en el aporte vascular del tendón en este mismo lugar y por la misma razón, con la edad. Las causas extrínsecas se atribuyen a un pico bajo el acromion que se forma en la parte anteroinferior con la edad y por consecuencia agrede al tendón cuando realizamos actividades por arriba de la cabeza hasta que se desarrolla la ruptura. El tamaño del acromion y el pico se han clasificado de acuerdo a su tamaño ya sea en plano Tipo I, curvo Tipo II y gancho Tipo III. Los tipos II y III son los más grandes y se cree que son la causa de esta lesión al tendón del manguito rotador que resulta en una ruptura.

Tipo I Tipo II Tipo III




SmallTear Medium Tear Large Tear Massive Retracted Tear

Las rupturas del manguito rotador se clasifican en rupturas ya sea parciales o completas, dependiendo de las 5 capas que forman el grosor del tendón se rompen de forma parcial o completamente cuando se rompen las 5. Las rupturas parciales se dividen en dependiendo de la localización, y donde hayan ocurrido pudiendo ser en la superficie bursal o en la articular la cual se llama PASTA (Parcial Articular Supraespinatus Tendón Avulsion). Si el tendón presenta una ruptura total, esto significa que las fibras del tendón se rompen en la parte bursal en la región subacromial y se comunica con la articulación permitiendo que el fluido escape de la articulación. Finalmente, cuando las 5 capas están rotas, se le llama una ruptura completa, las cuales se dividen dependiendo del tamaño: Pequeña (menor de 1 cm), Mediana (de 1..1-3.0 cms) grande (3.1-5.0 cms) y una ruptura masiva (mayor de 5 cm). Entre más grande sea la ruptura, se asocia de forma mayor a debilidad la cual se encuentra en la exploración física y las probabilidades de una recurrencia posterior a una reparación también aumentan. Es por lo que preferimos reparar una ruptura antes que esta se vuelva más grande.

10 cosas que debe saber de las rupturas del manguito rotador:

    1- Las rupturas del manguito rotador no sanan por ellas mismas. Ellas requieren cirugía para sanar.
    2- Cuando se presenta una ruptura del manguito rotador esta aumenta su tamaño con el tiempo, el rango de progresión de la ruptura es desconocido.
    3- Es raro encontrar una ruptura del manguito rotador en una persona menor de 40 años sin antecedente de un trauma previo.
    4- La incidencia de ruptura del manguito rotador aumenta con la edad, empezando a los 40 años y se presenta en alrededor del 50% de las personas después de los 60 años.
    5- La presencia de una ruptura del manguito rotador no necesariamente significa que los síntomas también van a estar presentes.
    6- Entre más grande una ruptura del manguito rotador, es más probable que una re-ruptura se presente con el tiempo después de una reparación, por lo que los cuidados posteriores son más cuidadosos.
    7- Si una ruptura del manguito rotador se rompe de su inserción y se retrae el musculo, este se empieza a atrofiar si se deja sin reparar, y después de 6 meses la posibilidad de que se pueda reparar y de tener éxito son menores.
    8- La reparación de las rupturas del manguito rotador que se realizan ya sea de forma artroscópica o abierta con resultados similares dependen del entrenamiento y la experiencia del cirujano.
    9- Después de que una ruptura del manguito rotador es reparada, el tiempo para que sane y tenga regreso a sus actividades previas dependen del tamaño, la calidad del tendón y la densidad del hueso en el cual se coloco el ancla y la edad del paciente. El tendón reparado tarda aproximadamente 4 meses en que cicatrice en el sitio de la reparación.
    10- Lo agresivo que se debe de ser en la terapia posterior a la cirugía, depende del tamaño de la ruptura, la calidad del hueso y del tendón, y la cantidad de tensión de la reparación la cual depende que tan retraído esta el tendón. Si se presenta dolor al realizar ejercicios después de una reparación de una ruptura del manguito rotador, se considera que la terapia es muy agresiva y debe de disminuirse la intensidad.

Tendón del Bíceps


El musculo del bíceps tiene 2 tendones de origen. Uno inicia en la parte superior de la glenoides y el otro se origina en la apófisis coracoides de la paleta humeral (Se muestra arriba). El musculo del bíceps sirve para doblar el codo y rotar el antebrazo con la palma hacia arriba. Cuando ocurre una ruptura del bíceps en la parte proximal, típicamente es el tendón de la cabeza larga del bíceps que se desinserta de el hueso de la glenoides y su unión con el labrum. Esta ruptura del tendón ocurre con más frecuencia con la edad y la actividad, y en algunas ocasiones se presenta con un esfuerzo menor. Esto es debido a que la cabeza larga del bíceps viaja a través del surco bicipital del humero, y está constantemente deslizándose hacia adelanta y atrás con los movimientos del brazo, y con el tiempo, dependiendo de la forma que tiene el surco, puede causar que el tensión presente abrasión y se rompa parcialmente, hasta que se presenta una ruptura completa, cuando la cabeza larga del bíceps presenta una ruptura, hay una sensación de tronido en el hombro, seguido de una decoloración en el brazo llamada equimosis, espasmo muscular del brazo y la apariencia de una bola en la mitad del brazo llamada musculo de Popeye. Debido a que son 2 los tendones de los que se origina el bíceps, la ruptura de la cabeza larga del bíceps, rara vez causa un déficit de la función, y la reparación normalmente no es recomendada.


Tratamiento

Descompresión subacromial del hombre vía artroscópica con reparación del manguito rotador.




Prótesis total de hombre reversa debido a una ruptura masiva irreparable del manguito rotador.

El síndrome de pinzamiento es resultado de bursitis, tendinitis y una ruptura del manguito rotador que ha fallado al tratamiento no quirúrgico por 3-6 meses de intentarlo con modificación de la actividad, anti-inflamatorios, inyección de esteroides y un buen programa de terapia física.
La cirugía frecuentemente es por medio de artroscopía para remover la bursa inflamada, y reparar lesiones parciales del tendón y los picos bajo el acromion que contribuyen a la ruptura del manguito rotador. Si hay una ruptura del manguito rotador, se repara de forma artroscópica en todos los casos en el ROC. La reparación abierta solo se realiza aun por médicos competentes, sin embargo la rehabilitación, el dolor después de la cirugía y la cicatriz de una reparación abierta han hecho que la artroscópica sea el método preferido de reparación. Si hay una ruptura del manguito rotador que sea irreparable y el paciente no tiene la capacidad de elevar el brazo y es mayor de 65 años de edad, hay una nueva técnica llamada prótesis inversa o reversa de hombro, que se consiste en que se utilice el musculo deltoides en vez de el poder del manguito rotador para elevar el brazo en los rangos normales de movimiento. (Ver sección de artritis del hombro)




Las rupturas del tendón del bíceps en el hombre, más frecuentemente ocurren en el surco bicipital. Cuando hay una ruptura espontanea y se presenta con dolor y espasmo muscular en la parte media del brazo se han manejado con tratamiento no quirúrgico por al menos 6 meses, entonces se debe realizar cirugía para reinsertar el tendón de nuevo al surco bicipital. Este procedimiento se realiza por medio de una pequeña incisión o por medio de artroscopía cuando la ruptura es aguda, pero con una incisión mayor cuando la ruptura ha ocurrido por más tiempo de 2-4 semanas. Cuando se realiza la reparación del manguito rotador durante un procedimiento de artroscopía rutinario y se encuentra una ruptura del bíceps casi completa, entonces también se puede realizar una tenodesis del bíceps a través

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